Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gut leserlich aus. Weitere Ausführungen können auf einem Beiblatt angefügt werden.
Versichertenname:	__________________________________________________________________
Versichertennummer:	__________________________________________________________________
Geburtsdatum:		__________________________________________________________________
Geschlecht:		 weiblich	 männlich	

1. Erfolgt die Verordnung im Rahmen der genehmigten Versorgung nach § 37b SGB V (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung)
 ja	 nein oder
im unmittelbaren Anschluss an eine bereits erfolgte Behandlung mit einer Leistung nach Satz 1 im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts?
 ja	 nein
2. Welches Produkt soll verordnet werden? 
Wirkstoff:		__________________________________________________________________
Handelsname:		__________________________________________________________________
Darreichungsform:	__________________________________________________________________
Dosis:			__________________________________________________________________
3a. Welche Erkrankung soll behandelt werden?
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3b. Wie lautet das Behandlungsziel?
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4. Ist die Erkrankung schwerwiegend?
 ja	 nein
Falls ja, welcher Verlauf/Symptomatik/Beeinträchtigungen oder anderes begründet den Schweregrad? 
Bitte Befundunterlagen, Krankenhausberichte beifügen.
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5. Welche anderen Erkrankungen bestehen gleichzeitig?
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6. Welche aktuelle Medikation (bitte Angaben von Wirkstoff und Dosis)/nichtmedikamentöse Behandlung erfolgt zurzeit?
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7. Welche Behandlung ist bisher für das Therapieziel mit welchem Erfolg durchgeführt worden? 
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8. Welche weiteren allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden alternativen Behandlungsoptionen für das Behandlungsziel stehen grundsätzlich zur Verfügung und warum können diese nicht zum Einsatz kommen?
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9. Bitte benennen Sie Literatur, die Sie Ihrer Entscheidung zugrundegelegt haben, aus der hervorgeht, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
(Es würde die Stellungnahme des MDK wesentlich beschleunigen, wenn Sie die entsprechende Literatur zur Verfügung stellen können. Vielen Dank.)
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10. Erfolgt die Therapie im Rahmen einer klinischen Prüfung? 
(Nicht gemeint ist die anonymisierte Begleitforschung.)
		 ja	 nein

			
Datum		Stempel und Unterschrift
der Ärztin/des Arztes	

Anlagen wurden beigefügt	 ja		 nein