Strukturprüfungen: Antworten auf häufig gestellte Fragen

In Bezug auf die Strukturprüfungen erreichen uns häufig viele Fragen. Wir wollen Ihnen schnell und unkompliziert helfen und haben deshalb die Antworten auf die häufigsten Fragen auf dieser Seite für Sie zusammengestellt. Schauen Sie hier einfach direkt nach. Und sollte tatsächlich eine Frage fehlen, dann schreiben Sie uns ruhig.

Antworten auf wichtige Fragen

Fragen zur Registrierung

Nach erfolgter Registrierung erhalten die Krankenhäuser eine Bestätigungs-E-Mail innerhalb von 10 Tagen. Den Passwortbrief mit den Zugangsdaten zur webbasierten Beantragung einer Strukturprüfung erhalten die Geschäftsführer des Krankenhauses auf postalischem Weg.

Fragen zur Antragsstellung

Es muss für jeden OPS-Kode, der in Anlage 2 aufgeführt wurde, ein Antrag gestellt werden. Die Basisprozedur ist nicht automatisch erfüllt.

Es muss für jeden OPS-Kode, der in Anlage 2 aufgeführt wird, ein Antrag gestellt werden. Der OPS 8-972 ist im Jahr 2021 nicht prüfrelevant.

Bei den in der Anlage 2 (Abrechnungsrelevante OPS-Kodes mit Strukturmerkmalen) speziell gekennzeichneten OPS-Kodes sind bei der Beantragung alle Stationen bzw. Einheiten anzugeben, auf denen die jeweilige Leistung erbracht werden soll.

Laut Anlage 6 der Richtlinie ist ein IST- Dienstplan gefordert. Da in diesem Fall noch kein IST-Dienstplan vorliegen kann, ist eine Darstellung der Sicherstellung der Behandlungsleitung und des Vorhandenseins der Therapiebereiche durch andere, nachvollziehbare Nachweise möglich.

Unter einer geriatrischen Einheit versteht man alle unter geriatrischer Behandlungs-verantwortung stehenden geriatrischen Strukturen eines Krankenhauses (z. B. Abteilungen, Stationen, Tageskliniken) an einem Standort. Es ist somit in der Regel lediglich ein Antrag zum OPS 8-550 pro Standort zu stellen.

Für das Antragsjahr 2021 gilt: Krankenhäuser, die im Jahr 2021 zum Zeitpunkt der Antragstellung einen OPS-Kode bereits erbracht und abgerechnet haben, beantragen diesen Kode mit der Antragsart 4.1.1 „turnusgemäße Prüfung“. Sollte die erstmalige Leistungserbringung in 2021 erst nach der Antragstellung beabsichtigt sein, ist die Antragsart 4.1.2 „Antrag bei erstmaliger oder erneuter Leistungsvereinbarung“ zu wählen.

Eine Bescheinigung kann ausschließlich zu einem OPS-Kode ausgestellt werden, für den eine Strukturprüfung vom Krankenhaus beantragt worden ist. Auch wenn der OPS 8-98f die Strukturmerkmale des OPS 8-980 beinhaltet, kann eine Bescheinigung des OPS 8-980 bei Erfüllung nur dann ausgestellt werden, wenn eine diesbezügliche Strukturprüfung beantragt wurde.

Fragen zur Bereitstellung von Unterlagen

Dienstpläne

Das Krankenhaus übermittelt dem Medizinischen Dienst alle erforderlichen Dokumente gemäß Anlagen 5 und 6 binnen zehn Werktagen (Mo.-Fr.) nach Zugang der Mitteilung über die Erledigungsart. Für 2021 haben wir den möglichen Prüfzeitraum auf das Jahr 2021 eingeschränkt.Das Krankenhaus übermittelt dem Medizinischen Dienst alle erforderlichen Dokumente gemäß Anlagen 5 und 6 binnen zehn Werktagen (Mo.-Fr.) nach Zugang der Mitteilung über die Erledigungsart. Für 2021 haben wir den möglichen Prüfzeitraum auf das Jahr 2021 eingeschränkt.

Arbeitsverträge

Die Verarbeitung einschließlich der Übermittlung der aus der Strukturprüfung gewonnenen Daten erfolgt ausschließlich für Zwecke der Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach Maßgabe dieser Richtlinie. 
Die für die Strukturprüfung erforderlichen personen- und einrichtungsbezogenen Daten sind nach § 275d Absatz 1 SGB V von den Krankenhäusern an den Medizinischen Dienst zu übermitteln. Die Übermittlung der erforderlichen Daten soll elektronisch erfolgen. 
Der Medizinische Dienst darf die erforderlichen Daten erheben, speichern und verarbeiten, wenn dieses für die Begutachtung der Strukturvoraussetzungen nach dieser Richtlinie erforderlich ist (§ 276 Absatz 2 SGB V). Die Rechtsmäßigkeit ist darüber hinaus vom BMG geprüft worden.
 

Es müssen der jeweils aktuelle Vertrag und die Arbeitsverträge eingereicht werden, die die zu prüfenden Strukturmerkmale abdecken. 

Ja,wenn sie in dem Prüfzeitraum am Standort des Krankenhauses tätig waren.

Z. B. Verträge, Einsatzpläne/ Dienstpläne, gesonderte Vereinbarungen

Kooperationsverträge

Die Unterlagen müssen für jeden beantragten OPS vollständig sein.

Es können keine Ergebnisse oder Unterlagen aus anderen Prüfungen übertragen werden. Zur Vorbereitung können zunächst alle Dienstpläne der letzten 12 Monate bzw. aus 2021 aus der kooperierenden Klinik angefordert bzw. organisiert werden.

Schriftliche Kooperationsvereinbarungen müssen folgende Punkte enthalten:

  • Leistungszweck
  • Erbringende Leistung
  • Leistungsumfang
  • Leistungsdauer

Fragen zu Strukturmerkmalen

Das Krankenhaus hat nachvollziehbar darzulegen, wie die Behandlungsleitung die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten am Patienten plant, koordiniert, überwacht und wie die kontinuierliche Behandlungsleitung sichergestellt wird. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass eine Behandlungsleitung nicht mehr als zwei Stationen betreuen kann und dass dies entsprechend bei der Personalbemessung zu berücksichtigen ist. (siehe auch SMB 24 im Begutachtungsleitfaden, Version vom 16.06.2021).

Auf einer Station kann eine Behandlungsleitung für verschiedene Komplexbehandlungen benannt werden.

Als „intensivmedizinisch erfahren“ werden Ärztinnen/Ärzte angesehen, die über eine mindestens 6-monatige Intensivmedizin-Erfahrung verfügen. Als Nachweise können hier z.B. Arbeitszeugnisse, zurückliegende Dienstpläne, Logbücher, usw. vorgehalten werden.

Die Verfügbarkeit von Physiotherapie und Atmungstherapie ist für jeden Tag (Montag bis Sonntag) nachzuweisen. Auch Ruf- und Bereitschaftsdienste sind als Nachweis geeignet.

Ja, es sind alle Unterlagen erforderlich, aus denen der Einsatz eines jeden Therapeuten ersichtlich ist.

Die Behandlungsleitung kann ausschließlich durch Fachärztinnen/Fachärzte mit dem OPS-Kode entsprechender Qualifikation wahrgenommen werden.

In der Regel ist die 30-minütige Verfügbarkeit nur durch einen Schichtdienst oder Bereitschaftsdienst sichergestellt. Beim Einsatz eines Rufbereitschaftsdiensts sind gesonderte Nachweise erforderlich wie z.B. eine schriftliche Dienstanweisung, Betriebsvereinbarung oder eine ergänzende arbeitsvertragliche Regelung.

Als Nachweis sind Dokumente vorzulegen, die geeignet sind den Einsatz auf der Geriatrie nachvollziehbar zu belegen, z. B. Arbeitszeugnisse.

Ja.

Strukturmerkmale sind kontinuierlich einzuhalten. Im Falle einer nur intermittierenden oder saisonalen Erfüllung von Strukturmerkmalen können diese im Rahmen einer Strukturprüfung nach § 275d SGB V nicht bestätigt werden.

Fragen zu PEPP-Kodes

Es sind von der Klinik so viele Fachärzte anzugeben, dass die Sicherstellung der Funktion der Behandlungsleitungen für die gesamte Klinik plausibel erscheint. Es soll nicht stationsbezogen geprüft werden, daher kann auch keine konkrete Anzahl von Behandlungsleitern vorgegeben werden. Minimum sind immer 2 Fachärzte und die Qualifikationen sind jeweils zu prüfen.

Neben der Nennung der Fachärzte hat die Klinik ein Konzept/Organigramm oder andere Unterlagen vorzulegen, aus denen die Sicherstellung der Behandlungsleitungen für die ganze Klinik hervorgeht. Das Gesamtkonzept muss stimmig erscheinen.

Wenn nicht anders angegeben, sind immer mindestens 2 Mitarbeiter pro Funktion oder Berufsgruppe zu nennen, damit eine Vertretung sichergestellt ist.

Die Verfügbarkeit von Fachpersonal kann beispielhaft anhand einzelner Stationen nachgewiesen werden.

Vgl. „Hinweise zur Antragsstellung und zu den Nachweisen“ unter
https://www.mdk-wl.de/leistungserbringer/begutachtung-von-ops-strukturmerkmalen/

Für jede beantragte Strukturprüfung eines OPS-Kodes ist ein ausgefüllter Selbstauskunftsbogen vorzulegen.

Gleiches gilt für die erforderlichen Nachweise nach Anlage 6.

Wenn nicht anders angegeben, sind immer mindestens 2 Mitarbeiter pro Funktion oder Berufsgruppe zu nennen, damit eine Vertretung sichergestellt ist.

Fragen zum Widerspruchsverfahren

Fragen zur Abrechnung können vom Medizinischen Dienst nicht beantwortet werden.

Ja, das Zweitgutachten im Widerspruchsverfahren wird auch von einer Gutachterin des Medizinischen Dienstes erstellt.

Fragen zur Richtlinie

Die Prüfungen nach §275a SGB V werden nicht von Krankenhäusern beauftragt.

Apparative Vorgaben sind ausschließlich bei der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung (8-98f) gefordert. Es gibt weitere Gründe, die für eine ergänzende Vor-Ort-Prüfung sprechen. Die Entscheidung über die Erledigungsart trifft der zuständige Medizinische Dienst.

Der Bescheid über die Erteilung der Bescheinigung bleibt von der Änderung des Operationen- und Prozedurenschlüssels für die Dauer seiner Gültigkeit unberührt.

Mit Datum der Eingangsbestätigung beginnt die 10 Tages-Frist zur Unterlagenübermittlung. Die Steuerung ist über den Zeitpunkt der Antragsstellung möglich.

Die abrechnungs-und prüfrelevanten OPS-Kodes finden sich in der Anlage 1 der StrOPS-Richtlinie.

Die folgenden OPS-Kodes aus Anlage 2 wurden vom BfArM in 2021 neu eingeführt:

  • 1-221 Teilstationäre Augenuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen mit der Notwendigkeit der Bewegungslosigkeit
  • 1-999.3 Teilstationäre pädiatrische Diagnostik mit der Notwendigkeit der Bewegungs-losigkeit
  • 5-709.0 Andere Operationen an Vagina und Douglasraum: Teilstationäre Dilatation der Vagina bei Kindern
  • 8-644 Teilstationäre Testung oder Nachprogrammierung von internen Schrittmachern, Systemen für die kardiale Resynchronisierungstherapie (CRT) oder implantierten Defibrillatoren bei Kindern und Jugendlichen
  • 8-718.8 Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung:
  • Prolongierte Beatmungsentwöhnung auf spezialisierter intensivmedizinischer Beatmungsentwöhnungs-Einheit
  • 8-718.9 Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung:
  • Prolongierte Beatmungsentwöhnung auf spezialisierter nicht intensiv-medizinischer Beatmungsentwöhnungs-Einheit
  • 8-934 Teilstationäre Beobachtung bei Vergiftungen unbekannten Ausmaßes bei Kindern
  • 8-98b.2 Andere neurologische Behandlung des akuten Schlaganfalls: ohne Anwendung eines Telekonsildienstes
  • 8-98b.3 Andere neurologische Behandlung des akuten Schlaganfalls: mit Anwendung eines Telekonsildienstes
  • 8-981.2 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit ohne (kontinuierliche) Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen
  • 8-981.3 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen
  • 9-64a Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen kombinierten Eltern-Kind Setting bei therapiebedürftigem Elternteil und therapiebedürftigem Kind
  • 9-985 Teilstationäre pädiatrische Behandlung

Fragen zur Unterlagenübermittlung

Die Strukturmerkmale sind nicht nummeriert. Wenn man sie von oben nach unten liest entspricht die gewünschte Nummerierung der Reihenfolge der Strukturmerkmale eines OPS gemäß OPS Katalog.

Die Nummerierung wurde in die Exceltabelle aufgenommen, damit die Zuordnung zu den Strukturmerkmalen übersichtlich ist. Bei dem OPS 8-98f sind demnach die Strukturmerkmale 1-9 und beim OPS 8-98g.0 sind die Strukturmerkmale 1-3 aufzulisten.

Im Selbstauskunftsbogen des OPS 9-60 ist ein Arbeitstherapeut im Bereich "Sonstige Spezialtherapeuten" einzutragen.

In den Selbstauskunftsbögen und Nachweisen sind ausschließlich voll ausgebildete Angestellte der jeweiligen Berufsgruppe gefordert. Auszubildende fallen nicht darunter.

Stationsassistentinnen werden im den Strukturmerkmales des aktuellen OPS Katalogs (2021) nicht gefordert und sind entsprechend nicht anzugeben.

Wenn in einem Strukturmerkmal eine Fachärzin gefordert ist, muss keine Assistenzärztin im Selbstauskunftsbogen abgebildet werden.

Welche Nachweise pro OPS Kode gefordert sind, ist in Anlage 6 der Richtlinie aufgelistet.

Nachvollziehbar gekennzeichnete Einzel-PDFs sind hilfreich und können als Nachweis vorgelegt werden.

Sonstiges

Der Bescheid gilt ab 01.01. des Folgejahres.

§ 275d SGB V (3) Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr einhalten, haben dies unverzüglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem zuständigen Medizinischen Dienst mitzuteilen.

§ 275d SGB V (4) Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht erfüllen, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen.

Fragen zur Abrechnung können vom Medizinischen Dienst nicht beantwortet werden.

Nein, eine bestehende Zertifizierung hat keinen Einfluss auf die Strukturprüfung, ggf. können die Unterlagen auch als Nachweise für die Strukturprüfung genutzt werden.

Die SMB zu den Strukturprüfungen sind im Begutachtungsleitfaden auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Bund zu finden.

Ein Krankenhaus kann den Selbstauskunftsbogen (Anlage 5 der Richtlinie) nutzen, um bei dem entsprechenden Strukturmerkmal den Hinweis zu geben, dass im Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 30.06.2021 Patientinnen und Patienten behandelt wurden, die mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 infiziert waren oder bei denen der Verdacht auf eine solche Infektion bestand.
Gemäß § 25 KHG ist der Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 30.06.2021 von dem Nachweis auszunehmen, dass ein Strukturmerkmal eingehalten wurde. In diesem Fall darf der Medizinische Dienst nicht begutachten, ob das Krankenhaus dieses Strukturmerkmal einhält. Im Sinne von Abschnitt 11 der StrOPS-Richtlinie „Ausnahmen von der Prüfung“ kann das Krankenhaus bei einer Antragstellung bis zum 30.06.2021 bei dem entsprechenden Strukturmerkmal im Selbstauskunftsbogen (Anlage 5 der Richtlinie) auf die darzulegenden Informationen sowie auf die entsprechenden Belege gemäß Anlage 6 der Richtlinie verzichten.

* Hinweis: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text verallgemeinernd das generische Femininum verwendet. Diese Formulierungen umfassen gleichermaßen weibliche und männliche Personen; alle sind damit selbstverständlich gleichberechtigt angesprochen.