Wir wünschen uns für Ihre Versicherten, dass sie mit Hilfe der medizinischen Rehabilitation schnell wieder gesund werden!
Bedingt durch die demographische und epidemiologische Entwicklung werden rehabilitative Maßnahmen in Zukunft verstärkt nachgefragt werden.
Grundlagen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die gesetzlichen Regelungen des SGB V (GKV) und SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen/alle Leistungsträger*innen). Medizinische Rehabilitation erfordert einen ganzheitlichen, mehrdimensionalen und interdisziplinären Ansatz um den bestmöglichen Erfolg im Sinne der Teilhabe für die Versicherten zu sichern.
Die Einbindung des Medizinischen Dienstes bei der Prüfung von Anträgen auf solche Leistungen ist im Sozialgesetzbuch (SGB V) festgeschrieben. Der § 275 Abs. 1 SGB V regelt die Verpflichtung der Krankenkasse im Einzelfall eine gutachterliche sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
Der Medizinische Dienst Westfalen-Lippe erstellt auf Anforderung der Krankenkassen qualifizierte sozialmedizinische Stellungnahmen zu Anträgen auf Leistungen zur medizinische Rehabilitation. Die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst ist im § 276 SGB V gesetzlich verankert. Zudem besteht nach § 275 Abs. 2 SGB V eine Prüftpflicht des Medizinischen Dienstes für eine Stichprobe aller Leistungen nach § § 40 und 41 SGB V und die regelmäßige Vorlage von Anträgen auf Verlängerung einer Rehabilitationsmaßnahme.
Die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung des Medizinischen Dienstes erfolgt mit den Produkten:
- Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) und
- Sozialmedizinisches Gutachten.
Die sozialmedizinische Fallberatung (SFB) zwischen der Krankenkasse und dem Medizinischen Dienst vor Ort am Sitz der Krankenkasse ist das Regelbegutachtungsverfahren für den Leistungsbereich Rehabilitation. Es besteht die Möglichkeit zur Teilnahme am elektronischen Datenaustausch. Mehr zu dem Verfahren elektronischer Datenaustausch findet sich unter der Rubrik Informationen zum Herunterladen. (Link zum Verfahren des elektronischen Datenaustausches)