Gemeinsam für gute Qualität

Etwa 1,2 Millionen Menschen sind in Deutschland in Pflegeheimen und in der ambulanten Pflege tätig. An 365 Tagen im Jahr sind sie für die pflegebedürftigen Menschen da. An einem dieser Tage nimmt der Medizinische Dienst die Versorgungsqualität der Pflegeeinrichtungen in den Blick und gibt Impulse für eine gute Pflege.

COVID-19: Wichtige Informationen für Pflegedienste und -einrichtungen

Die Bundesregierung und die Landesregierungen haben am 3. März die stufenweise Öffnung der Pandemie bedingten Lockdown-Maßnahmen beschlossen. Vor diesem Hintergrund werden die Medizinischen Dienste im März 2021 die Pflegebegutachtungen im häuslichen Umfeld und die Qualitätsregelprüfungen in der ambulanten und stationären Pflege behutsam wieder aufnehmen. Darauf haben sich der GKV-Spitzenverband und die Medizinischen Dienste in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Verband der Privaten Krankenversicherung verständigt.

Anlassprüfungen im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen finden bereits seit einiger Zeit wieder statt. Die Gutachterinnen und -Gutachter des Medizinischen Dienstes halten sich zum Schutz von Versicherten, Personal sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern streng an die Hygienevorgaben der Einrichtung sowie an das Hygienekonzept des Medizinischen Dienstes Westfalen-Lippe. Hier finden Sie unser Hygienekonzept zum Herunterladen (hier klicken).

Bitte beachten Sie unsere aktuellen Checklisten zur Vorbereitung der Regelprüfung:

ambulante Pflege / stationäre Pflege

Eine Neuerung erfolgt in Bezug auf die Prüfankündigung: Ab dem 01.10.2020 werden die Prüfungsankündigungen nur noch per E-Mail versandt und nicht mehr per Fax wie bislang. 

Bitte teilen Sie uns mit, wenn Sie eine spezielle E-Mail Adresse für die Prüfankündigung in unserem Planungsbüro für Qualitätsprüfungen hinterlegen lassen möchten. Schreiben Sie an qp-pflegemdk-wlde

Die Umstellung auf Ankündigung einer Qualitätsprüfung per E-Mail entspricht dem rechtsaufsichtlichen Hinweis des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Dieses Verfahren gewährleistet auch, dass die Ankündigungen an Sonn- und Feiertagen rechtszeitig gelesen und in der Folge die personellen Voraussetzungen für die Prüfungen sichergestellt werden können. 

Lesen Sie Antworten auf häufig gestellte Fragen im Zusammenhang mit der Aussetzung der Qualitätsprüfungen etwas weiter unten auf dieser Seite.

Das Robert-Koch-Institut (RKI) hat für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen und -dienste zahlreiche Informationen zu Präventionsmaßnahmen und zum Umgang mit COVID-19-Erkrankten zusammengestellt. Bitte besuchen Sie dafür die Internetseite des RKI (hier klicken). - externer Link -

Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung hat eine eigene Seite mit Antworten auf wichtige Fragen zur ambulanten und stationären Pflege in Zusammenhang mit der Corona-Pandemie zusammengestellt (hier klicken). - externer Link -

 

Hotline für Fragen zur Pflegebegutachtung in Coronazeiten

Sie haben Fragen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und dem aktuellen Verfahren der Pflegebegutachtung während der Corona-Pandemie? Der MDK Westfalen-Lippe hat für Sie eine spezielle Hotline geschaltet.

Pflegefachkräfte aus unserem Gutachter-Team beantworten Ihre Fragen rund um die Pflegebegutachtung und unseren Maßnahmen in dieser besonderen Zeit.

Das Expertentelefon ist unter der Rufnummer 0231/9069-212 montags bis donnerstags von 8 bis 16.30 Uhr und freitags von 8 bis 15.30 Uhr für Sie besetzt.

 

Häufig gestellte Fragen

Nach derzeitigem Kenntnisstand kann eine Erkrankung mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 besonders bei Älteren und bei Menschen mit Vorerkrankungen schwerwiegend verlaufen. Um das Infektionsrisiko für diese besonders verletzlichen Personengruppen zu vermindern, führt der Medizinische Dienst Westfalen-Lippe bis zum 28. Februar 2021 keine Regelprüfungen der Qualität nach § 114 SGB XI in ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen durch. Ziel ist es, einerseits die besonders gefährdeten Menschen zu schützen und andererseits die Einrichtungen von Zeitaufwänden durch die Prüftätigkeit zu entlasten. Anlassprüfungen aufgrund von Beschwerden sind weiterhin möglich.

Ob eine Anlassprüfung durch die Begehung einer Pflegeeinrichtung oder in der Häuslichkeit des pflegebedürftigen Menschen stattfinden kann, ist im Einzelfall von den Landesverbänden der Pflegekassen und dem Medizinischen Dienst in Absprache mit dem Gesundheitsamt vor Ort zu entscheiden. Gesetzliche Grundlage für dieses Vorgehen ist das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz.

Mit der Corona-Pandemie sind außergewöhnliche Belastungen für die pflegerische Versorgung in Pflegeheimen verbunden. In dieser Situation sollen alle Personalressourcen für die pflegerische Versorgung eingesetzt werden. Zur Entlastung der Einrichtungen wird daher auch die Frist für die erstmalige Indikatorenerhebung um ein halbes Jahr verschoben. Anstatt bis zum 1. Juli haben die Pflegeheime ihre Daten bis zum 31. Dezember 2020 erstmals zu erheben und an die Datenauswertungsstelle zu übermitteln. Die Veröffentlichung der Qualitätsdaten gemäß der Qualitätsdarstellungsvereinbarung zwischen den Pflegekassen und den Leistungserbringerverbänden beginnt nicht wie ursprünglich vorgesehen am 1. Juli 2020 sondern erst am 1. Januar 2021.

Der Medizinische Dienst Westfalen-Lippe hat seine Bereitschaft erklärt, öffentliche Stellen wie zum Beispiel Gesundheitsämter sowie das medizinische und pflegerische Versorgungssystem mit seinen medizinischen und pflegerischen Personalressourcen im Rahmen der Möglichkeiten zu unterstützen. Dafür soll ein strukturiertes Vorgehen auf Landesebene erfolgen. In Zusammenarbeit mit den Landesministerien sollen die Akteure auf Landesebene vereinbaren, welche Einsatzmöglichkeiten sinnvoll und praktisch umsetzbar sind. Einrichtungen mit Unterstützungsbedarf sollten sich an ihre jeweiligen Verbände auf der Landesebene oder direkt an den Medizinischen Dienst Westfalen-Lippe wenden.

Nach derzeitigem Kenntnisstand kann eine Erkrankung mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 besonders bei Älteren und bei Menschen mit Vorerkrankungen schwerwiegend verlaufen. Um das Infektionsrisiko für pflegebedürftige, vorerkrankte und ältere Menschen zu vermindern, setzt der MDK Westfalen-Lippe die persönlichen Pflegebegutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der eigenen Häuslichkeit – und damit auch im Pflegeheim – bis vorläufig zum 30. September 2020 aus. Dies gilt für Erstanträge, Höherstufungsanträge und Widersprüche. Wiederholungsbegutachtungen finden im genannten Zeitraum nicht statt. Der Gesetzgeber legitimiert dieses Vorgehen mit dem Covid-19-Krankenhausenlastungsgesetz. Die Regelung gilt für Anträge, die in der Zeit vom 1. Februar bis 30. September 2020 gestellt werden.

Die Einstufung in Pflegegrade erfolgt auf Basis der bereits beim MDK Westfalen-Lippe vorliegenden Informationen und eines ergänzenden sachstanderhebenden Telefoninterviews mit dem Pflegebedürftigen bzw. ihren Bezugspflegepersonen. Der Leistungsbezug und die damit verbundene Versorgung der Pflegebedürftigen sind so auch während der Pandemie sichergestellt. Der Medizinische Dienst informiert die Versicherten vorab schriftlich über den Telefontermin. Mit dem Ankündigungsschreiben erhält der Versicherte Informationen zur Vorgehensweise und Hinweise zur Vorbereitung wie zum Beispiel einen Fragebogen. Anträge, bei denen zur Sicherstellung der Versorgung Dringlichkeit besteht, werden vom MDK Westfalen-Lippe vorrangig begutachtet.

Der Medizinische Dienst prüft regelmäßig ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen. 10 Prozent der Qualitätsprüfungen werden durch den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst) durchgeführt.

Inhalte und Ablauf der Qualitätsprüfung sind in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die ambulante und die stationäre Pflege geregelt.

In beiden Prüfungen steht die Versorgungsqualität der Pflegebedürftigen im Mittelpunkt. Dazu werden in einer Zufallsstichprobe mehrere Pflegebedürftige oder versorgte Personen in Augenschein genommen und befragt. In den Pflegediensten werden zudem übergreifende strukturelle Aspekte betrachtet, zum Beispiel zu Fortbildungen und Betreuungsangeboten.

Bei ambulanten Pflegediensten wird zudem geprüft, ob vereinbarte Leistungen erbracht und korrekt abgerechnet wurden.

Die Qualitätsprüfungen werden von zwei bis drei speziell geschulten Pflegefachkräften durchgeführt und dauern in der Regel ein bis zwei Tage. Werden Defizite festgestellt, gibt der Medizinische Dienst bereits während der Prüfung Impulse für Verbesserungen.

Im Prüfbericht fasst der Medizinische Dienst die Ergebnisse der Prüfung und ggf. Vorschläge zur Beseitigung von Mängeln zusammen. Der Bericht wird an die Einrichtung und an die Landesverbände der Pflegekassen versandt. Das Pflegeheim kann zu den festgestellten Mängeln Stellung nehmen. Die Landesverbände können Wiederholungsprüfung veranlassen, um überprüfen zu lassen, ob empfohlene Maßnahmen umgesetzt werden.

Seit 01. November 2019 gelten neue Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär). Diese Richtlinien gehen zurück auf ein wissenschaftlich erarbeitetes System, das internes Qualitätsmanagement und externe Prüfungen des Medizinischen Dienstes miteinander verknüpft. Eine Grundlage des neuen Qualitätssystems sind die Ergebnisindikatoren.

Die Pflegeheime erheben ab Oktober 2019 halbjährlich interne Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner und übermitteln diese an die unabhängige Datenauswertungsstelle (DAS). Die DAS prüft die Daten auf Plausibilität, berechnet aus den Daten der Einrichtung Indikatorenergebnisse und vergleicht diese mit bundesweiten Indikatorenergebnissen.

Die externe Qualitätsprüfung des Medizinischen Dienstes basiert wie bisher auf einer Personenstichprobe im Pflegeheim. Die Prüferinnen und Prüfer sehen sich die individuelle Versorgungssituation bei neun Bewohnerinnen und Bewohnern an. Dabei betrachtet der Medizinische Dienst fünf Qualitätsbereiche:

  1. Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung
  2. Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  3. Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
  4. Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen
  5. Bedarfsübergreifende fachliche Anforderungen

Bei sechs Personen aus der Stichprobe prüft der Medizinische Dienst zudem die Plausibilität der von der Einrichtung selbst erhobenen Indikatorendaten.

Ein elementarer Baustein der neuen Qualitätsprüfung ist das Fachgespräch in der Einrichtung. Das Team des Medizinischen Dienstes bespricht mit den Pflegekräften vor Ort die Prüfergebnisse und berät, mit welchen konkreten Maßnahmen sie die Qualität verbessern können. Die pflegefachliche Beratung durch den Medizinischen Dienst gewinnt insgesamt an Bedeutung.

Die Ergebnisse stellt der Medizinische Dienst in einem Prüfbericht zusammen, der an die geprüfte Pflegeeinrichtung und die Landesverbände der Pflegekassen geht. Wurden Mängel festgestellt, empfehlen die Qualitätsprüfer konkrete Maßnahmen, um diese zu beseitigen. Die Pflegekasse kann dann Auflagen erteilen, eine Wiederholungsprüfung veranlassen, die Vergütung mindern oder den Versorgungsvertrag kündigen.

Die Ergebnisse der Indikatorenerhebung, die Ergebnisse der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst und allgemeine Informationen zur Einrichtung, zum Beispiel zur Ausstattung und Erreichbarkeit, bilden die drei Säulen der neuen Qualitätsdarstellung. Auf den Webportalen der Pflegekassen werden diese Informationen für die Verbraucherinnen und Verbraucher zur Verfügung gestellt. Die neue Qualitätsdarstellung ersetzt die bisherigen Pflegenoten und wird ab 2020 zur Verfügung stehen.

Weitere Informationen finden Sie in unserer Fachinformation zur neuen Qualitätsprüfung in der vollstationären Pflege.

Die Medizinischen Dienste überprüfen die Qualität der pflegerischen Versorgung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Damit die Qualitätsprüfungen nach hohen Standards und bundesweit einheitlich erfolgen, finden bei den Medizinischen Diensten und beim Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen statt. 

Erfahrene Prüferinnen und Prüfer begleiten als Auditoren die Prüfenden eines anderen Medizinischen Dienstes bei einer Qualitätsprüfung und blicken ihnen über die Schulter. Gleichzeitig bewerten die Auditoren parallel die Versorgungsqualität in der Pflegeeinrichtung. 

Über die Ergebnisse erstellt der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) jährlich einen Bericht. Die Ergebnisse für das Jahr 2019 zeigen, dass die Prüfgrundlagen einheitlich umgesetzt werden: Bei 98 Prozent dieser Audits stimmten die Ergebnisse von Prüfer bzw. Prüferin und Auditor überein. 

Der Medizinische Dienst begutachtet Versicherte, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Sie ermitteln die Pflegebedürftigkeit und empfehlen einen Pflegegrad. Die Begutachtung findet im Wohnumfeld der Versicherten statt. Das Gutachten bildet die Grundlage für die Leistungsentscheidung der Pflegekasse.

In besonders dringenden Fällen, wenn zum Beispiel die pflegerische Versorgung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt gesichert werden muss, kann der Medizinische Dienst ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung erfolgt dann nach der Entlassung.

Seit dem 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Damit ist auch ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit verbunden. Das neue Instrument stellt den Menschen, seine Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt. Es wird gefragt, wie seine Selbstständigkeit erhalten und gestärkt werden kann und wobei er Hilfe und Unterstützung benötigt. Zudem werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten umfassend betrachtet. Maßstab ist nicht mehr der Hilfebedarf in Minuten, sondern der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen.

Auf der Grundlage von § 53 d SGB XI sorgt der Medizinische Dienst mit kontinuierlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen für eine einheitliche Begutachtungspraxis und sichern eine hohe Qualität der Begutachtung im Interesse der Versicherten.

Kontakt

Mann mit Brille

Klaus Haasen
Leiter Qualitätsprüfungen

Medizinischer Dienst
Westfalen-Lippe
Roddestr. 12
48152 Münster

E-Mail:khaasenmd-wlde

Weitere Informationen

Die rechtlichen Grundlagen für die Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste in Pflegeeinrichtungen finden Sie auf der Internetseite des MDS: