Rehabilitation

Stellenwert der Leistungen nimmt zu

Im Vergleich zu den Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen haben die Aufwendungen für Leistungen der Vorsorge bzw. der medizinischen Rehabilitation prozentual gesehen einen geringen Anteil daran. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird der Stellenwert dieser Leistungen zunehmen. Die Einbindung des Medizinischen Dienstes bei der Prüfung von Anträgen auf diese Leistungen ist im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgeschrieben.

Nach der "Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst und Ausnahmen davon" (siehe weitere Informationen zum Herunterladen) ist vorgesehen, dass jeder vierte Antrag auf Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen, in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse, durch den Medizinischen Dienst zu prüfen ist. Die Beauftragung einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst ist auch möglich, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

Werden Anträge auf Leistungen zur Vorsorge bzw. Rehabilitation oder Anträge auf Verlängerung von rehabilitativen Leistungen vorgelegt, so beurteilt der Medizinische Dienst,

ob die Voraussetzungen für die beantragte Leistung erfüllt sind oder
wenn sie nicht erfüllt sind, welche Behandlungsalternativen aus sozialmedizinischer Sicht durchgeführt werden können.

Was benötigt eine Gutachterin/ein Gutachter zur sachgerechten Beurteilung?

1. ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)
Das der ICF zugrundeliegende bio-psycho-soziale Modell ermöglicht eine ganzheitliche Sichtweise. Zusätzlich wird über die Wechselwirkungen zwischen dem Gesundheitsproblem und dem Lebenshintergrund einer betroffenen Person der sozialmedizinische Zugang zu Funktionsfähigkeit und Einschränkungen eröffnet.

2. Kenntnisse der sozialrechtlichen Vorgaben
Grundlage für die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung des Medizinischen Dienstes sind in erster Linie die Bestimmungen im SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung). Für die Rehabilitation kommen noch die Regelungen des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) hinzu.

In der vertragsärztlichen Versorgung gilt die jeweils aktuelle „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
Für alle Medizinischen Dienste ist die jeweils aktuelle „Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation“ für die sozialmedizinische Beurteilung bindend (siehe „Weitere Informationen zum Herunterladen“).

Begutachtungsinhalte

In der Regel kann der Medizinische Dienst nach den vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Rehabilitationsmaßnahme medizinisch notwendig und geeignet ist.

1. Überprüft wird die Indikation der beantragten Leistung, das heißt bestehen Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose in Bezug auf die mitgeteilten Rehabilitationsziele? Und ist über die vertragsärztliche Behandlung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz einer medizinischen Rehabilitation erforderlich?

2. Liegen die Voraussetzungen für eine rehabilitative Leistung aus sozialmedizinischer Sicht vor, erfolgt eine Zuweisungsempfehlung bzgl. des erforderlichen medizinischen Profils der Leistung (z.B. Orthopädie, Kardiologie ect.) und der Form der Durchführung (ambulant/stationär).

3. Wie lange soll die Leistung dauern? Werden längere Leistungen beantragt als gesetzlich vorgesehen, ist zu prüfen, ob dringende gesundheitliche Gründe eine längere Dauer rechtfertigen.

4. Hat die Gutachterin/der Gutachter des Medizinischen Dienstes das skizzierte Prüfverfahren abgeschlossen, erhält die Krankenkasse eine sozialmedizinische gutachtliche Stellungnahme. Liegen die Voraussetzungen für die beantragte Leistung nicht vor, begründet die Gutachterin/der Gutachter dies ausführlich und zeigt konkrete alternative Behandlungsmöglichkeiten auf.

Verlängerungsanträge

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen können im Einzelfall aus plausiblen medizinischen Gründen verlängert werden. Mit der Begutachtung von Verlängerungsanträgen beauftragt die Krankenkasse grundsätzlich den Medizinischen Dienst vor Ort am Sitz der Einrichtung. Für die Beantragung von Verlängerungen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen einheitliche Formulare entwickelt. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen zurzeit Verlängerungsantragsformulare für die Indikationen Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor und sind unter „Weitere Information zum Herunterladen“ abrufbar.
Wegen der Dringlichkeit der Entscheidung bearbeitet der Medizinische Dienst diese Aufträge vorrangig.