Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit

Der Medizinische Dienst Westfalen-Lippe stellt die Pflegebegutachtung auch in Zeiten der Corona-Pandemie sicher. Im März 2021 wird die behutsame Wiederaufnahme der Pflegebegutachtung in häuslicher Umgebung angestrebt.

Sie erhalten von uns einen Termin zur Pflegebegutachtung, wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Diesen Antrag stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse bzw. bei der Pflegekasse der Person, für die Sie stellvertretend Leistungen beantragen möchten. Ihre Pflegekasse ist bei Ihrer Krankenkasse eingerichtet. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen. Durch die Begutachtung wird geklärt, inwieweit Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Sicherheit bei der Pflegebegutachtung durch das Telefoninterview

Die Gesundheit der Versicherten hat für den Medizinischen Dienst oberste Priorität. Aufgrund der aktuell sehr stark angestiegenen Coronainfektionszahlen und des Aufrufs zur Kontaktreduzierung aus der Ministerpräsidentenkonferenz, stellt der Medizinische Dienst Westfalen-Lippe die Pflegebegutachtung ab sofort wieder regelhaft auf die telefongestützte Pflegebegutachtung um.

Dieses Verfahren wurde extra zur Sicherstellung der Pflegebegutachtung unter Pandemiebedingungen entwickelt, um kranke und pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen zu schützen. Diese Form der Begutachtung hat sich bereits während der vorangegangenen Coronawellen bewährt.

Zur Unterstützung bitten wir darum, den Fragebogen auszufüllen, der Ihnen mit der Terminankündigung geschickt wird. Er kann aber auch von unserer Homepage heruntergeladen werden (hier klicken). Der Fragebogen hilft Ihnen, sich auf das Gespräch vorzubereiten. Er muss nicht an uns zurückgeschickt werden. Wir freuen uns, wenn an der telefongestützten Pflegebegutachtung auch Ihre pflegenden Angehörigen teilnehmen.

 

Hotline für Fragen zur Pflegebegutachtung in Coronazeiten

Sie haben Fragen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und dem aktuellen Verfahren der Pflegebegutachtung während der Corona-Pandemie? Der Medizinische Dienst Westfalen-Lippe hat für Sie eine spezielle Hotline geschaltet.

Pflegefachkräfte aus unserem Gutachter-Team beantworten Ihre Fragen rund um die Pflegebegutachtung und unseren Maßnahmen in dieser besonderen Zeit.

Das Expertentelefon ist unter der Rufnummer 0231/9069-212 montags bis donnerstags von 8 bis 16.30 Uhr und freitags von 8 bis 15.30 Uhr für Sie besetzt.


Erste Antworten auf weitere häufig gestellte Fragen finden Sie hier auf dieser Seite.

Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag nicht länger vollkommen selbstständig bewältigen können und deshalb pflegerische Unterstützung brauchen. Die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann in verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt sein. Um genau zu bestimmen, wieviel Unterstützung eine Person braucht, werden die nachfolgenden sechs Bereiche begutachtet:
1.Mobilität
Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
3.Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstliches oder aggressives Verhalten?
4.Selbstversorgung
Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?
5.Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
6.Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Wie selbstständig kann der Mensch den Tagesablauf bewusst gestalten, Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen?

Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt dann bei Pflegebedürftigkeit die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.

Sie können für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder stellvertretend für eine andere Person bei deren Pflegekasse, sofern Sie dazu bevollmächtigt sind.

Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Jede schriftliche oder telefonische Mitteilung an die zuständige Pflegekasse mit dem Wunsch nach einer geregelten Pflegeleistung wird als Antrag gewertet. Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Der Leistungsbescheid wird von der Pflegekasse erstellt.

In besonders dringenden Fällen, zum Beispiel wenn Sie unmittelbar nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt auf Unterstützung angewiesen sind, kann der Medizinische Dienst für Sie ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung  erfolgt dann nach Ihrer Entlassung.

Wenn Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen. Der Medizinische Dienst setzt sich daraufhin mit Ihnen schriftlich oder telefonisch in Verbindung, um einen Termin für ein Telefongespräch zur Pflegebegutachtung zu vereinbaren.

Besonders hilfreich ist es, wenn an der Pflegebegutachtung auch Personen teilnehmen, die Sie pflegerisch unterstützen. Das können Angehörige, Freunde oder Nachbarn sein. Sofern Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person anwesend sein.

Legen Sie bitte – falls vorhanden – Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder den Entlassungsbericht aus der Klinik bereit. Bitte haben Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zur Hand.

Aufgrund der erneut gestiegenen Infektionszahlen hat die Bundesregierung gemeinsam mit den Landesregierungen verlängerte und weitergehende Kontaktbeschränkungen beschlossen. Ziel ist, die Infektionszahlen zu senken, um die zweite Pandemiewelle einzudämmen. Daher werden bis zum 28. Februar 2021 regelhaft keine persönlichen Hausbesuche zur Feststellung des Pflegegrades stattfinden. Stattdessen erfolgt die Pflegebegutachtung auf Basis der vorliegenden Unterlagen und eines ergänzenden Telefoninterviews mit dem Pflegebedürftigen und den Bezugspflegepersonen. Dadurch sind sowohl der Infektionsschutz der besonders gefährdeten Pflegebedürftigen als auch ein zeitnaher Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung und die damit verbundene Versorgung sichergestellt.
Sobald die persönlichen Hausbesuche wieder möglich sind, werden diese zum Schutz der Versicherten und der Gutachterinnen und Gutachter unter strengen Hygiene- und Schutzmaßnahmen erfolgen. Diese Maßnahmen sind im Hygienekonzept der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste beschrieben (Download: hier klicken).

Das Ergebnis hat auch nach Ende der derzeitigen Lage Bestand. Ist eine endgültige Empfehlung und direkte Inaugenscheinnahme des Versicherten nicht möglich, empfehlen unsere Gutachterinnen und Gutachter eine Wiederholungsbegutachtung nach Ende der Pandemie im Hausbesuch.

Angehörige und Pflegepersonen werden sogar explizit darum gebeten, sich an der Begutachtung zu beteiligen. Wenn Sie Ihre Angehörigen aufgrund der empfohlenen Schutzmaßnahmen, nicht mehr besuchen können, wird der Gutachter mit dem Versicherten und dessen Angehörigen separate Telefongespräche führen. Um uns Ihre Telefonnummer mitzuteilen, rufen Sie einfach die auf dem Ankündigungsschreiben hinterlegte Nummer an.

Wenn der Versicherte nicht in der Lage ist zu telefonieren, wird die Gutachterin/der Gutachter das Gespräch mit der Pflegeperson oder einem Angehörigen führen. Bitte teilen Sie uns dazu Ihre Telefonnummer mit, sollte Sie von der des Versicherten abweichen.

Ein Mitschnitt des Gesprächs ist nicht erlaubt und würde gegen Personen- und Datenschutzrechte verstoßen.

Ein Mitschnitt des Gesprächs ist nicht erlaubt und würde gegen Personen- und Datenschutzrechte verstoßen.

Der Fragebogen verbleibt bei Ihnen. Nehmen Sie ihn gerne zu Ihren Unterlagen.

Das Ergebnis erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse. Zu der Bearbeitungszeit bei der Pflegekasse können wir leider keine Angaben machen.

Fairer Hinweis: Die 25-Arbeitstage-Frist bis zu der die Pflegekasse dem Antragssteller nach Eingang seines Antrags  das Ergebnis mitteilen muss, ist bis zum 30. September 2020 ausgesetzt. 

Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie bei Ihrer Pflegekasse dagegen Widerspruch einlegen. Hierbei handelt es sich um das reguläre Verfahren.

Die Empfehlungen im Gutachten basieren auf dem gemeinsamen Gespräch und den durch die Versicherten und deren Angehörige/Pflegepersonen gemachten Aussagen und Beschreibungen. Dabei werden auch Inhalte von Arztbriefen, Krankenhausentlassberichten usw. mit Ihnen besprochen und miteinbezogen. Handelt es sich um ein Folgegutachten werden wir die Inhalte der vorliegenden Gutachten miteinbeziehen. Bei Bedarf wird die Gutachterin/der Gutachter eine Wiederholungsbegutachtung nach einem angemessenen Zeitraum im häuslichen Umfeld empfehlen. 

Nach Möglichkeit füllen Sie den Fragebogen mit einer Vertrauensperson aus. Ist dies nicht möglich, ist dies nicht schlimm. Die Gutachterin/der Gutacher wird im Gespräch alle Fragen mit der Versicherten/dem Versicherten durchgehen.

Der Fragebogen dient dazu, dass Sie sich bestmöglich auf das Gespräch mit unserer Gutachterin/unserem Gutachter vorbereiten können.

Wenn Sie den Fragebogen allein nicht ausfüllen können, wirkt sich dies nicht negativ auf die Begutachtung aus. Die Gutachterin/der Gutachter wird im Gespräch alle Fragen mit Ihnen durchgehen. 

Wird eine Gutachtenerstellung über das Telefoninterview abgesagt, wird der Auftrag an die Pflegekasse zurückgegeben mit der Bitte um Neubeauftragung nach Abklingen der Pandemie. Das zeitliche Ausmaß kann zur Zeit leider nicht benannt werden.

Wir rufen in der Einrichtung an und führen das Gespräch mit einer der Pflegefachkräfte.

Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag nicht länger vollkommen selbstständig bewältigen können und deshalb pflegerische Unterstützung brauchen. Die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann in verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt sein. Um genau zu bestimmen, wie viel Unterstützung eine Person braucht, werden die nachfolgenden sechs Bereiche begutachtet:

  1. Mobilität
    Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstliches oder aggressives Verhalten?
  4. Selbstversorgung
    Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    Wie selbstständig kann der Mensch den Tagesablauf bewusst gestalten, Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen?

Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt dann bei Pflegebedürftigkeit die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.

Sie können für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder stellvertretend für eine andere Person bei deren Pflegekasse, sofern Sie dazu bevollmächtigt sind.

Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Jede schriftliche oder telefonische Mitteilung an die zuständige Pflegekasse mit dem Wunsch nach einer geregelten Pflegeleistung wird als Antrag gewertet. Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Der Leistungsbescheid wird von der Pflegekasse erstellt.

In besonders dringenden Fällen, zum Beispiel wenn Sie unmittelbar nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt auf Unterstützung angewiesen sind, kann der Medizinische Dienst für Sie ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung bei Ihnen zuhause erfolgt dann nach Ihrer Entlassung.

Wenn Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen. Der Medizinische Dienst setzt sich daraufhin mit Ihnen schriftlich oder telefonisch in Verbindung, um einen Termin für einen Hausbesuch zur Pflegebegutachtung zu vereinbaren.

Besonders hilfreich ist es, wenn an der Pflegebegutachtung auch Personen teilnehmen, die Sie pflegerisch unterstützen. Das können Angehörige, Freunde oder Nachbarn sein. Sofern Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person anwesend sein.

Legen Sie bitte – falls vorhanden – Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder den Entlassungsbericht aus der Klinik bereit. Bitte haben Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zur Hand.

Falls ein Pflegedienst zu Ihnen kommt, legen Sie bitte auch die Pflegedokumentation bereit.

Für die Begutachtung kommen speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärzte des Medizinischen Dienstes zu Ihnen nach Hause. Beim Hausbesuch stellt der Gutachter oder die Gutachterin fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen.

Schildern Sie im Gespräch mit dem Gutachter oder der Gutachterin, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen Sie zurechtkommen müssen und was genau Ihnen im Alltag Schwierigkeiten bereitet. Es kann sehr hilfreich sein, wenn dabei auch eine Person anwesend ist, die mit Ihrer Situation vertraut ist und Sie pflegerisch unterstützt.

Bei der Begutachtung wird auch festgestellt, welche Hilfsmittel, rehabilitativen oder vorbeugenden Maßnahmen Ihnen helfen könnten, um Sie bei der möglichst selbstständigen Gestaltung Ihres Alltags zu unterstützen. Der Hausbesuch kann bis zu einer Stunde dauern.

Seit der Pflegereform 2017 werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen umfassend berücksichtigt. Dadurch erhalten Menschen mit dementiellen und gerontopsychiatrischen Erkrankungen einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegversicherung.

Beim Hausbesuch spricht der Gutachter oder die Gutachterin mit der Person, die dementiell erkrankt ist – auch dann, wenn das Gespräch aufgrund der Demenzerkrankung beeinträchtigt ist. Die Informationen werden dann zusätzlich noch einmal mit den anwesenden Angehörigen besprochen.

Während Erwachsene im Laufe ihres Lebens durch Krankheit und Behinderung Fähigkeiten und Selbstständigkeit verlieren, müssen Kinder diese Selbstständigkeit erst schrittweise entwickeln. Bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit von Kindern werden ihre Fähigkeiten daher mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen.

Eine Ausnahme bilden pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten, da sie generell in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig sind und danach keine oder nur niedrige Pflegegrade erhalten würden. Deswegen werden zur besseren Beurteilung der Pflegebedürftigkeit die beiden altersunabhängigen Bereiche

Bereich 3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. Unterstützung des Kindes beim Abbau psychischer Spannungen) und

Bereich 5) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. medikamentöse Versorgung durch die Eltern)

herangezogen. Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten werden zudem pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, als bei der Begutachtung festgestellt.

 

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.

Die Hauptleistungsbeträge sind wie folgt (in Euro):  

 Pflegegrad 1
12,5 bis unter 27 Punkte
Pflegegrad 2
27 bis unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3 47,5 bis unter 70 PunktePflegegrad 4
70 bis unter 90 Punkte

Pflegegrad 5
90 bis 100 
Punkte

Geldleistung ambulant*316545728901
Sachleistung ambulant*6891.2981.6121.995
Entlastungsbetrag ambulant125125125125125
(zweckgebunden)
Leistungsbetrag stationär1257701.2621.7752.005


* Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u.a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.

Der Leistungsanspruch ergibt sich aus dem Pflegegrad, der anhand eines Punktesystems errechnet wird: Die sechs Bereiche (1) Mobilität, (2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, (3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, (4) Selbstversorgung, (5) Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen, (6) Gestaltung des Alltagslebens enthalten jeweils Einzelkriterien, zum Beispiel bei der Selbstversorgung: Essen oder Trinken. Für die begutachteten Kriterien werden  Punkte vergeben und zusammengezählt. Die Bereiche werden entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag unterschiedlich gewichtet, beispielsweise Selbstversorgung: 40 Prozent, Mobilität: 10 Prozent. Aus dem Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet. Je höher Ihr Pflegegrad ist, desto höher auch Ihr Leistungsanspruch.

Der Gutachter oder die Gutachterin des Medizinischen Dienstes fassen die Ergebnisse der Begutachtung in einem Gutachten zusammen, das an die Pflegekasse versandt wird. 
Könnten Hilfsmittel, rehabilitative oder präventive Maßnahmen Ihre Selbstständigkeit stärken, wird diese Information mit Ihrem Einverständnis ebenfalls an die Pflegekasse gegeben. 
Von der Pflegekasse erhalten Sie dann den Bescheid über den Pflegegrad und die Leistungen sowie auf Wunsch das Gutachten des Medizinischen Dienstes. 
In der Regel dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid bis zu 25 Arbeitstage.

Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.

Pflegebedürftigkeit kann sich im Laufe der Zeit ändern. Wenn sich Ihr Pflegebedarf (oder der eines Angehörigen bzw. einer Angehörigen) erhöht hat, können Sie einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. Der Antrag ist notwendig, um eine erneute Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst auszulösen. Wie auch beim Erstantrag schlägt Ihnen der Medizinische Dienst einen Termin vor, zu dem sich ein Gutachter bzw. eine Gutachterin bei einem Hausbesuch einen umfassenden Überblick über Ihren gegenwärtigen Unterstützungsbedarf und Ihre Selbständigkeit macht. 

Unsere Gutachterinnen und Gutachter bemühen sich, die Begutachtung in respektvoller und wertschätzender Weise durchzuführen, um die Belastungen durch das Begutachtungsverfahren für Sie so gering wie möglich zu halten. Sind Sie dennoch unzufrieden mit den Abläufen vor oder während Ihrer Pflegebegutachtung, kontaktieren Sie uns.  Wir werden Ihrem Anliegen sorgfältig nachgehen.

Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, bietet Ihre Pflegekasse Ihnen und Ihren Angehörigen innerhalb von zwei Wochen eine Pflegeberatung an, auf die Sie einen gesetzlichen Anspruch haben. Ihre Pflegekasse unterstützt Sie dabei, Leistungen aus der Pflegeversicherung nach ihren Bedürfnissen und Wünschen zusammenzustellen und kann Ihnen wertvolle Hinweise zur Organisation der Pflege und zu weiteren Beratungsangeboten geben.