SEG 6 „Arzneimittelversorgung“: Info.DIGITAL 1/2026 Vorstellung der neuen Richtlinie „Begutachtungsanleitung Festbetragsarzneimittel (BGA Festbeträge)"

Begutachtungsanleitung Festbetragsarzneimittel vorgestellt

Im Rahmen eines Info.DIGITALs stellte die SEG 6 Arzneimittelversorgung die neue Begutachtungsanleitung (BGA) Festbetragsarzneimittel der interessierten Öffentlichkeit, aber auch Einzelfallgutachterinnen und -gutachtern aus den Medizinischen Diensten vor.
Insgesamt folgten ungefähr 100 Zuhörinnen und Zuhörer der Online-Veranstaltung. Der Leiter der SEG 6 Dr. Andreas Rhode, der die BGA vorstellte, betonte, dass ein atypischer Einzelfall, bei dem ein Versicherter einen Anspruch auf ein Arzneimittel über den Festbetrag hinaus hat, sehr selten ist. Vor Feststellung eines solchen atypischen Einzelfalls ist dann auch eine komplexe und umfangreiche Prüfung erforderlich, bei der entweder im Vollbeweis eine behandlungsbedürftige Nebenwirkung oder aber auch ein mangelnder Nutzen der zum Festbetrag verfügbaren Arzneimittel festgestellt werden muss. Selbst wenn die Prüfung mit einem positiven Ergebnis durchgeführt wurde, hat das BSG in einem 2012 gesprochenen Urteil noch einen vorhergehenden Heilversuch verlangt.

Dr. Andreas Rhode: "Das Wirtschaftlichkeitspotential soll bei den Festbetragsarzneimitteln ausgeschöpft werden. Daher ist ein Leistungsanspruch aufgrund eines atypischen Einzelfalls nur unter sehr engen Grenzen zu verwirklichen. Der Gesetzgeber hat bereits auf generell-abstrakter Ebene Regelungen getroffen, damit die Versicherten keine Nachteile durch die Festbetragsregelung haben und auch keine Therapiealternativen eingeschränkt werden."

Die Begutachtungsanleitung ist unter https://www.md-wl.de/medizinischer-dienst/expertengruppen-seg/seg-6-arzneimittelversorgung abrufbar. Auf der Homepage ist auch ein Arztfragebogen zu finden, der den Leistungserbringenden die Stellungnahme zum Antrag der Versicherten/ des Versicherten erleichtern soll. Dr. Andreas Rhode: "Die Stellungnahme zum Antrag kann auch frei formuliert werden. Es können dann jedoch Fragen bestehen bleiben, die zu Rückfragen und ggf. Verzögerungen in der Bearbeitung führen können."
Das Info.DIGITAL ist als Stream hier abrufbar.

Sie wünschen weitere Informationen oder haben Fragen? Bitte schreiben Sie eine Mail an seg6(at)md-wl.de.